Em resumo
- O plano deve explicar a recusa por escrito, em linguagem clara.
- O rol da ANS é a referência básica, mas não é a única régua desde a Lei nº 14.454/2022.
- Em urgência e emergência, a carência máxima é de 24 horas.
- A reclamação na ANS é gratuita e costuma ser o primeiro passo fora do plano.
O que fazer primeiro
Passo a passo depois da negativa
1. Peça a resposta por escrito. Pelas regras da ANS (Resolução Normativa nº 623/2024), o plano precisa informar o motivo da recusa em linguagem clara, indicando a cláusula do contrato ou a norma usada. Se a resposta veio por telefone, anote o protocolo e peça a versão escrita.
2. Confira se a recusa é sobre o pedido certo. Às vezes o plano pede um documento a mais, e isso não é a mesma coisa que negar.
3. Leve a resposta ao médico. Um relatório explicando por que o tratamento é necessário, e por que outras opções não servem, faz muita diferença.
4. Peça reanálise na ouvidoria do plano. Guarde o número do protocolo e a data.
5. Se continuar negado, registre reclamação na ANS. Pode ser feita pelo site da ANS ou pelo Disque ANS (0800 701 9656). A agência cobra uma resposta da operadora.
Entenda a regra
Se não está no rol da ANS, o plano pode negar?
O rol da ANS é a lista de procedimentos que todo plano deve cobrir. Desde a Lei nº 14.454/2022, ele é a referência básica, mas não fecha a porta para tudo o que está fora dele.
Um tratamento fora da lista pode ser exigido em situações específicas, quando há prescrição médica e evidência científica de que ele funciona, entre outros critérios que o Supremo Tribunal Federal vem detalhando. Cada caso depende do tratamento, do relatório médico e do contrato.
Atenção
E se for urgência ou emergência?
Em urgência e emergência, a Lei nº 9.656/1998 limita a carência a 24 horas. Uma recusa nesse cenário merece atenção imediata. Se houver risco à saúde, procure atendimento médico primeiro e, em seguida, registre tudo o que aconteceu.
Organize
O que guardar
- Pedido médico e relatório explicando a necessidade do tratamento.
- Resposta do plano, completa, com data e protocolo.
- Exames ligados ao pedido.
- Carteirinha e contrato, ou o nome exato do plano.
- Protocolos da ouvidoria e da ANS, se já reclamou.
Perguntas frequentes
Dúvidas comuns sobre o tema
O plano é obrigado a explicar por que negou?
Sim. As regras da ANS exigem que o motivo seja informado com clareza, indicando a cláusula do contrato ou a norma usada. Peça essa resposta por escrito.
O pedido médico obriga o plano a autorizar?
O pedido é a peça mais importante, mas a autorização também depende do contrato e das regras de cobertura. Um relatório médico detalhado ajuda a mostrar por que o tratamento é necessário.
Reclamar na ANS custa alguma coisa?
Não. A reclamação é gratuita e pode ser feita pelo site da ANS ou pelo telefone 0800 701 9656.
Quando vale falar com um advogado?
Quando a negativa continua depois da reanálise, quando o tratamento não pode esperar ou quando você não entende o motivo apresentado. O advogado lê a resposta junto com o contrato e explica os caminhos possíveis.
Eduardo Castilho é advogado em Cafelândia/SP (OAB/SP 426.814) e atua em Direito à Saúde. Este guia é informativo e não substitui a análise individual do seu caso. Sobre o advogado