Em resumo
- Remédio aplicado durante internação ou em clínica costuma ter cobertura pelo plano.
- Remédios orais contra o câncer e os previstos no rol da ANS têm cobertura obrigatória.
- No SUS, muitos remédios de alto custo são entregues pela farmácia do Estado (Componente Especializado).
- Para remédio fora da lista do SUS, o STF fixou critérios nos Temas 6 e 1.234.
Plano de saúde
Quando o plano precisa fornecer o remédio
A regra geral é que o plano cobre o remédio usado durante a internação ou aplicado em ambiente hospitalar ou ambulatorial. Para uso em casa, a cobertura é obrigatória em casos previstos em lei ou no rol da ANS, como os antineoplásicos orais (remédios contra o câncer tomados por via oral).
O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que o plano não é obrigado a fornecer remédio sem registro na Anvisa (Tema 990). Por isso, o registro é um dos primeiros pontos a conferir.
SUS
Como pedir o remédio pelo SUS
Se o remédio faz parte da lista oficial do SUS, o pedido é feito na rede pública, muitas vezes pela farmácia de medicamentos especializados do Estado. Leve a receita, o relatório médico e os exames pedidos.
Se o remédio não está na lista, o Supremo Tribunal Federal definiu requisitos para o fornecimento (Temas 6 e 1.234). Entre eles: pedido administrativo negado, relatório médico detalhado, falta de alternativa na lista do SUS, registro na Anvisa e evidência científica de eficácia.
Organize
O que reunir
- Receita e relatório médico com o diagnóstico, o motivo da escolha e o que já foi tentado.
- Resposta do plano ou do órgão público, por escrito.
- Orçamentos do remédio, para mostrar o custo.
- Exames que justificam o tratamento.
Perguntas frequentes
Dúvidas comuns sobre o tema
O plano pode negar remédio para tomar em casa?
Em regra, sim, mas há exceções importantes, como remédios orais contra o câncer e os previstos no rol da ANS. Vale conferir o motivo da recusa e o contrato.
Remédio sem registro na Anvisa pode ser exigido?
Em geral, não. Tanto o STJ quanto o STF tratam o registro na Anvisa como requisito, com exceções muito restritas.
Quem fornece o remédio de alto custo no SUS?
Depende do remédio. Parte é entregue pelo município, parte pelo Estado e parte é comprada pela União. A secretaria de saúde informa onde fazer o pedido.
Quando vale falar com um advogado?
Quando o pedido foi negado e o tratamento não pode esperar, ou quando não está claro se o caso é do plano ou do SUS. O advogado confere os documentos e explica o caminho adequado.
Eduardo Castilho é advogado em Cafelândia/SP (OAB/SP 426.814) e atua em Direito à Saúde. Este guia é informativo e não substitui a análise individual do seu caso. Sobre o advogado