Entenda em poucos minutos
Plano de saúde e SUS seguem regras diferentes
O plano de saúde é um serviço privado, regulado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e pela Lei nº 9.656/1998. O que ele precisa cobrir depende do contrato, do tipo de plano e do rol da ANS.
O SUS é o sistema público, organizado pela Lei nº 8.080/1990. Ali, as dúvidas costumam ser sobre fila, encaminhamento e qual ente é responsável: município, Estado ou União.
Uma situação não usa as regras da outra. Por isso, o primeiro passo é identificar se o seu caso é do plano ou do SUS.
O que separar para a conversa
Reúna o que já tem. Se faltar algo, anote; isso também é informação útil.
- Pedido e relatório médico do tratamento, exame ou remédio.
- Resposta do plano ou do serviço de saúde, de preferência por escrito.
- Números de protocolo e datas dos contatos.
- Contrato ou carteirinha do plano.
- No SUS, o encaminhamento e o número do pedido na regulação.
Se houver urgência ou risco à saúde, diga isso logo na primeira mensagem.
Perguntas frequentes
O plano é obrigado a explicar por que negou?
Sim. As regras da ANS exigem que o motivo seja informado com clareza, indicando a cláusula do contrato ou a norma usada. Peça essa resposta por escrito.
O plano pode limitar o número de sessões de terapia para autismo?
Pelas regras atuais da ANS, não. O número de sessões com psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional segue a prescrição, sem limite fixado pelo plano.
O plano pode negar remédio para tomar em casa?
Em regra, sim, mas há exceções importantes, como remédios orais contra o câncer e os previstos no rol da ANS. Vale conferir o motivo da recusa e o contrato.
O contrato diz que não cobre home care. Isso encerra o assunto?
Nem sempre. Quando o home care substitui uma internação, o STJ tem considerado abusiva a recusa baseada apenas nessa cláusula. A análise depende do relatório médico.
O plano individual pode ser cancelado por um atraso pequeno?
Não. A lei exige atraso de mais de 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses, e aviso prévio até o 50º dia. Atrasos já pagos não contam para o cancelamento.
Falar com o advogado significa entrar com um processo?
Não. A conversa começa por entender a situação. Muitos casos se resolvem por pedido administrativo ou reclamação. Qualquer medida é explicada e decidida com você.