Em resumo
- Cirurgia reparadora ou funcional pós-bariátrica: cobertura obrigatória (Tema 1.069 do STJ).
- Cirurgia apenas estética não tem cobertura obrigatória.
- Em caso de dúvida, o plano pode convocar uma junta médica, e quem paga é a operadora.
- O relatório do médico assistente é o documento principal.
Entenda a regra
Reparadora ou estética: a diferença que importa
Depois da bariátrica e da perda de peso, é comum sobrar pele em excesso no abdômen, nos braços, nas coxas ou nas mamas. Quando esse excesso causa problemas como assaduras, infecções, dores ou dificuldade de movimento, a retirada tem caráter reparador ou funcional.
Em setembro de 2023, no Tema 1.069, o STJ fixou que essa cirurgia, quando indicada pelo médico assistente, é de cobertura obrigatória, por ser parte do tratamento da obesidade mórbida. Já a cirurgia feita só por motivo estético não precisa ser coberta.
Se o plano tiver dúvida
Como funciona a junta médica
Se houver dúvida justificada e razoável sobre o caráter estético da cirurgia, a operadora pode usar o procedimento de junta médica, formada para resolver a divergência técnica, e deve pagar os honorários dos profissionais.
Se a junta for contra a indicação do médico assistente, o paciente ainda pode levar o caso à Justiça, e o juiz não fica preso ao parecer da junta.
O ponto central
O que o relatório médico deve trazer
- Histórico da bariátrica e da perda de peso.
- Quais regiões do corpo precisam de cirurgia e qual procedimento é indicado.
- Problemas de saúde causados pelo excesso de pele, como infecções, lesões ou dores.
- Tratamentos já tentados e por que a cirurgia é necessária.
- Fotos clínicas, se o médico considerar adequado.
Organize
O que guardar
- Relatório e pedido médico.
- Negativa do plano por escrito, com protocolo.
- Exames e laudos de dermatologista ou de outros especialistas, se houver.
- Documentos da bariátrica.
Perguntas frequentes
Dúvidas comuns sobre o tema
O plano pode dizer que toda plástica pós-bariátrica é estética?
Não. Quando o médico indica a cirurgia com finalidade reparadora ou funcional, o STJ entende que a cobertura é obrigatória. A operadora pode discordar, mas precisa seguir o procedimento da junta médica.
Quem paga a junta médica?
A operadora. Pelo Tema 1.069, o plano que quiser usar a junta deve arcar com os honorários dos profissionais.
Quando vale falar com um advogado?
Quando o plano negou a cirurgia indicada pelo médico, quando a junta deu parecer contrário ou quando a resposta do plano não explica o motivo. O advogado confere o relatório médico e a negativa.
Eduardo Castilho é advogado em Cafelândia/SP (OAB/SP 426.814) e atua em Direito à Saúde. Este guia é informativo e não substitui a análise individual do seu caso. Sobre o advogado