Em resumo
- O método indicado pelo médico (ABA e outros) deve ser oferecido pelo plano (RN nº 539/2022).
- Não existe mais limite de sessões com psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional (RN nº 541/2022).
- Sessões com esses profissionais devem ser marcadas em até 10 dias úteis.
- A pessoa com TEA é considerada pessoa com deficiência pela Lei nº 12.764/2012.
Entenda a regra
O que a ANS garante para quem tem TEA
Em junho de 2022, a ANS alterou o rol de procedimentos (Resolução Normativa nº 539/2022). Para pessoas com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou a técnica indicados pelo médico assistente. A regra vale desde 1º de julho de 2022.
Desde 1º de agosto de 2022, a ANS também acabou com o limite de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas (Resolução Normativa nº 541/2022), para qualquer diagnóstico. A quantidade passa a seguir a indicação do médico assistente.
A Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana) reconhece a pessoa com TEA como pessoa com deficiência, para todos os efeitos legais, e proíbe impedir sua participação em planos de saúde por causa da condição.
Na prática
Quando a clínica do plano não atende
Muitas negativas não chegam por escrito: o plano autoriza a terapia, mas não há vaga na rede, ou a clínica credenciada não aplica o método prescrito. Pelas regras da ANS, sessões com psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional devem ser oferecidas em até 10 dias úteis.
Se não houver prestador credenciado disponível no município, a operadora deve indicar outro profissional e arcar com o atendimento, ou com o transporte até um prestador da rede. Por isso, registre cada pedido com número de protocolo e data.
O ponto central
O que o relatório médico deve trazer
- Diagnóstico e CID.
- Terapias indicadas, com o método (por exemplo, ABA) e a carga horária semanal.
- Por que aquele método e aquela frequência são necessários para o paciente.
- Profissionais envolvidos: psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional ou outros.
Organize
O que guardar
- Relatório e prescrição médica atualizados.
- Negativa do plano por escrito ou protocolos de atendimento.
- Respostas das clínicas sobre falta de vaga ou de profissional habilitado.
- Recibos, se a família pagou alguma sessão por conta própria.
- Carteirinha e contrato, ou o nome exato do plano.
Perguntas frequentes
Dúvidas comuns sobre o tema
O plano pode limitar o número de sessões de terapia para autismo?
Pelas regras atuais da ANS, não. O número de sessões com psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional segue a prescrição, sem limite fixado pelo plano.
O plano pode oferecer uma terapia diferente da que o médico indicou?
Para pessoas com TEA, a ANS exige atendimento por profissional apto a aplicar o método ou a técnica indicados pelo médico assistente. Se a clínica oferecida não aplica o método, peça a resposta do plano por escrito.
E se não houver clínica credenciada na minha cidade?
A operadora deve garantir o atendimento em outro prestador ou custear o transporte até um prestador da rede. Registre o pedido e guarde o protocolo.
Quando vale falar com um advogado?
Quando o plano nega ou reduz as terapias prescritas, quando não há vaga na rede dentro do prazo ou quando a família está pagando sessões por conta própria. O advogado confere o relatório, o contrato e as respostas do plano.
Eduardo Castilho é advogado em Cafelândia/SP (OAB/SP 426.814) e atua em Direito à Saúde. Este guia é informativo e não substitui a análise individual do seu caso. Sobre o advogado
Fontes oficiais
- ANS: regras de cobertura para transtornos globais do desenvolvimento (RN nº 539/2022)
- ANS: fim dos limites de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas (RN nº 541/2022)
- Planalto: Lei nº 12.764/2012 (pessoa com transtorno do espectro autista)
- Planalto: Lei nº 9.656/1998 (planos de saúde)